Un estudio publicado en octubre en el Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome (JAIDS) obtuvo un hallazgo inesperado: que estar soltero y solitario—y, a diferencia de otros estudios, no tener un recuento de CD4 bajo o multimorbilidad—se correlaciona con la fragilidad en las personas mayores con VIH.
El análisis transversal incluyó a 439 participantes mayores de 65 años (con una mediana de edad de 69 años) del estudio Correlates of Healthy Aging in Geriatric HIV (CHANGE HIV). Los criterios de fragilidad incluían pérdida de peso involuntaria, agotamiento autoinformado, debilidad, velocidad al caminar lenta y poca actividad física, y los participantes que experimentaran tres o más criterios eran considerados frágiles. Los investigadores encon-traron que poco más del 16% de los participantes reunían al menos tres criterios, mientras que el 62% reunían uno o dos criterios (y se consideraban prefrágiles) y el 21% no reunía ningún criterio de fragilidad y se consideraban robustos. Después de que los investigadores ajustaron el recuento mínimo de CD4, la edad, el sexo, el tiempo transcurrido desde el diagnóstico del VIH y las comorbilidades, estar soltero tenía un índice de riesgo ajustado de 2.09, o más del doble.
En un correo electrónico a POSITIVELY AWARE, la autora del estudio, Alice Zhabokritsky, MD, MSc y profesora del Departamento de Medicina de la Universidad de Toronto, dijo que su equipo diferenciaba estar soltero de experimentar soledad. “Descubrimos que la mayoría de los participantes del estudio no estaban en una relación (65%), pero reportaron diversos grados de soledad”, escribió Zhabokritsky. “Nuestro estudio muestra que el compañerismo, ya sea a través de relaciones íntimas o redes sociales, es increíblemente importante para la salud de los adultos mayores que viven con VIH”.
Reconociendo que muchos estudios muestran que las personas con VIH (PWH, por sus siglas en inglés) tienen más probabilidades de experimentar fragilidad antes que las personas sin VIH (PWOH, por sus siglas en inglés), debido en parte, aunque tal vez no en su totalidad, a la inflamación crónica, factores estresantes de tratamientos más antiguos (como los inhibidores de la proteasa), e incluso una terapia antirretroviral (TAR) más nueva, Zhabokritsky sugirió que los hallazgos del estudio CHANGE HIV pueden sugerir un circuito de retroalimentación bidireccional del VIH-fragilidad-aislamiento. Es decir, el aislamiento social podría contribuir a la fragilidad, y la fragilidad exacerba aún más el aislamiento social. Otras comorbilidades también podrían ser parte de ese círculo negativo.
El aislamiento social podría contribuir a la fragilidad, y la fragilidad exacerba aún más el aislamiento social.
“Aunque es difícil saber si el aislamiento social es una causa o una consecuencia de la fragilidad (que potencialmente contribuye a ambas), nuestros hallazgos muestran que las conexiones sociales pueden ser protectoras a medida que las personas con VIH envejecen”, escribió Zhabokritsky. “Al igual que en otros estudios, observamos una mayor prevalencia de fragilidad en nuestra cohorte que en cohortes comparables de adultos mayores en la población general, aunque no observamos una correlación entre el recuento nadir de CD4 (el punto más bajo del sistema inmunológico antes de comenzar el tratamiento) y la fragilidad en nuestra cohorte”.
Al menos un defensor instó a no concluir que la soledad es más importante para la aparición de la fragilidad en las personas mayores que viven con VIH que el nadir de CD4, o la desregulación inmune, en general.
“Este estudio fue transversal, no prospectivo ni retrospectivo”, dijo Jules Levin, director del Programa Nacional de Defensa del Tratamiento del SIDA (NATAP, por sus siglas en inglés). “Estoy convencido de que la inmunosupresión y la predisposición a un nadir bajo de CD4, que predice la senescencia [envejecimiento] inmune, aumentan el riesgo de fragilidad y deterioro cognitivo, y a menudo estos van de la mano con las personas con VIH de mayor edad”, dijo Levin.
Los hallazgos presentados en el Taller Internacional sobre VIH y Envejecimiento 2023 mostraron que la fragilidad cognitiva afecta a las personas con VIH más de una década antes que a las personas sin VIH. Otra investigación concluyó que la prevalencia de un fenotipo relacionado con la fragilidad (FRP, por sus siglas en inglés) que se aproxima a una definición clínica de fragilidad se correlaciona con un recuento más bajo de CD4, independientemente del uso de TAR.
“Durante toda la vida, tienes un sistema inmunológico desregulado [con VIH] que conduce a la senescencia inmune”, dijo Levin, “lo que conduce a una replicación viral de bajo nivel continua durante toda la vida, lo que conduce a la activación inmune, lo cual causa inflamación y todo lo que está asociado con un mayor riesgo de comorbilidades. Hay [un mayor riesgo de] enfermedades cardíacas, diabetes, enfermedad arterial periférica, discapacidades visuales y auditivas que experimentan las personas que envejecen... El aislamiento social está asociado con [comorbilidades], además de todos los otros factores que causan el aislamiento social, como los determinantes sociales de la salud. Es multifactorial, pero el vínculo es la desregulación inmune.
“Una vez que se llega a una fragilidad avanzada, no hay vuelta atrás”, añadió Levin. “La única esperanza es que tal vez puedas detectarlo en la prefragilidad y frenarlo, emprender un programa de ejercicios, intervenir con una dieta de alta calidad y prevenir comorbilidades”.
Y evitar la fragilidad identificando y abordando el aislamiento social y la soledad, sugiere el estudio CHANGE HIV.
Zhabokritsky no discute que el VIH en sí mismo es clave para la aparición de la fragilidad. Ella y los investigadores escribieron que la desregulación inmune persistente parece desempeñar un papel importante en el desarrollo de la fragilidad en las personas que viven con VIH, además de la multimorbilidad, los factores del estilo de vida y los determinantes sociales de la salud.
“Creo que nuestro estudio destaca cuán importantes son la soledad y el aislamiento social para el bienestar [de] los adultos mayores que viven con VIH y señala oportunidades potenciales para atenuar el riesgo de fragilidad”, escribió Zhabokritsky en un correo electrónico. “Para los investigadores, esto puede abrir nuevas vías de intervención para prevenir el desarrollo de la fragilidad. Se alienta a los proveedores de salud a preguntar sobre la soledad y el aislamiento social cuando ven a adultos mayores que viven con VIH y a vincular a quienes están bajo su cuidado con las comunidades y organizaciones locales”.
Recursos para un enfoque integral del envejecimiento con VIH
La detección de fragilidad (idealmente pre-fragilidad) puede ayudar a prevenir los peores resultados de salud para muchas personas mayores que viven con VIH, ya sea que estén socialmente aisladas o no, dijo Sean Cahil, director de Investigación de Políticas de Salud en el Instituto Fenway, una organización de salud LGBTQ+ en Boston. Cahill señaló que la detección de fragilidad se encuentra entre las recomendaciones de la Academia Estadounidense de Medicina del VIH para el tratamiento de pacientes mayores con VIH. Sin embargo, los exámenes de detección—incluidos los de enfermedades cardiovasculares, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD, por sus siglas en inglés), fumar, enfermedades renales, hipertensión, diabetes y osteoporosis—son estándar de atención, no hay datos sobre si los médicos los cumplen o si los médicos están realizando exámenes previos a la fragilidad para las personas con VIH entre los 50 y 40 años.
“Ahora entendemos que algunas situaciones de fragilidad y pre-fragilidad ocurren a veces décadas antes [en las personas con VIH], y vemos una aparición más temprana de ciertas condiciones de salud en las personas que viven con VIH”, dijo Cahill. “Por lo tanto, yo diría que incluso si tienes 40 años y quieres hacerte una prueba de detección de algo, pregúntale a tu proveedor”.
Otra cuestión no resuelta es si el seguro cubrirá las pruebas de detección a una edad más temprana, añadió Cahill.
Levin dijo que las personas con VIH probablemente tendrán que abogar por exámenes de detección tempranos si los médicos no los realizan. “A pesar de que varias directrices recomiendan realizar pruebas de detección a todas las personas mayores de 50 años, no existen pruebas de detección de fragilidad, densidad mineral ósea y función cognitiva. Y a menos que se realicen pruebas de detección de fragilidad, los médicos y las clínicas no pueden discutir las intervenciones con los pacientes. Muy pocos médicos se ocupan de las discapacidades visuales y auditivas, y existe un vínculo directo entre las discapacidades visuales y auditivas y el aislamiento social”.
“Las intervenciones dirigidas a reducir la soledad deben evaluarse en personas que viven con VIH para determinar si esto podría prevenir o revertir la fragilidad y, en última instancia, mejorar el estado funcional y la calidad de vida”, escribieron Zhabokritsky y sus colegas. “Mientras tanto, los médicos deben reconocer la soledad y la falta de una relación como indicadores potenciales de riesgo de fragilidad”.