Aprobado en enero de 2021, Cabenuva fue el primer inyectable de acción prolongada para el tratamiento del VIH. Pero en Texas, las personas que viven con VIH (PLWH) sin seguro médico todavía tienen que pagar de su bolsillo o conformarse con tratamientos orales. Esto se debe a que el Programa de Medicamentos para el VIH de Texas (THMP), el Programa de Asistencia para Medicamentos contra el SIDA (ADAP) del estado, todavía no lo ha agregado a su formulario, y los defensores del VIH están protestando.
Texas es uno de los siete estados que no incluyen Cabenuva en sus formularios ADAP.
Otros pagadores de Texas cubren Cabenuva, incluidas aseguradoras privadas, así como Medicare y Medicaid. Sin cobertura, las inyecciones de cabotegravir más rilpivirina cuestan más de $6,000 por tratamiento, de bolsillo. THMP, el pagador de último recurso para las PLWH, atiende a aproximadamente una sexta parte de las personas con VIH en Texas, según su informe anual.
THMP cubre dos tratamientos inyectables de acción prolongada contra el VIH, Sunlenca (lenacapavir) y Trogarzo, pero están indicados para personas que viven con el VIH con mucha experiencia en tratamientos y que han tenido dificultades para encontrar un régimen de funcionamiento optimizado, incluidas aquellas con resistencia a múltiples medicamentos.
Dora Martínez, médica del Valley AIDS Council en el sur de Texas y directora de relaciones gubernamentales de ViiV, tiene alrededor de 60 pacientes en lista de espera para Cabenuva. Martínez, quien recomendó agregar Cabenuva al formulario de Texas cuando formó parte del Consejo Asesor de THMP, dijo que Texas es el único estado que no tiene vías para que las PLWH sin seguro obtengan el medicamento. “Muchas personas no pueden obtener Medicaid y realmente no existe ningún otro programa aquí”, dijo. “Algunos de los otros estados que no tienen [Cabenuva] en su formulario de ADAP esencialmente pagarán las primas para que alguien quede asegurado”.
El ingreso máximo actual para que un solo tejano sea elegible para Medicaid es poco menos de $30,000. Cuarenta estados más el Distrito de Columbia han ampliado Medicaid en virtud de la Ley de Atención Médica Asequible, proporcionando otra vía de cobertura para los estadounidenses de bajos ingresos. Texas no ha ampliado Medicaid, lo que dificulta aún más que las personas obtengan cobertura.
Alrededor de 4,9 millones, o el 17% de los tejanos, no tienen seguro médico, según datos del censo de 2022. El número de personas con VIH en el estado, en 2019, era de cerca de 100.000, siendo la mayoría los tejanos negros e hispanos/latinos.
“En pocas palabras, si eres un tejano con VIH y tienes seguro, potencialmente tiene acceso a Cabenuva y si no tiene seguro médico, no lo tiene”, dijo Martínez. “Puede acudir a un programa de asistencia al paciente donde, de otro modo, sus ingresos calificarían, pero como [ADAP] se considera un seguro, no califica”.
Supuestos “especiosos”
Según Michael Elizabeth, director de políticas de salud pública de la organización de defensa del VIH Equality Federation, THMP ha dado “razones engañosas” para no proporcionar Cabenuva. La suposición es que las personas que cambien de un medicamento oral menos costoso podrían potencialmente arruinar el presupuesto. Pero al analizar las cifras, Elizabeth dijo que eso supone que todos los tejanos que toman medicamentos orales cambiarían a Cabenuva. “ADAP dice que la cantidad de personas que cambian sumaría $6.4 millones al año para Texas, pero eso supone que 100% de los pacientes con supresión viral que toman regímenes orales de una sola pastilla cambiarían a Cabenuva, pero no vemos esas cifras [de cambio] en otros estados. No estamos viendo un éxodo de personas que toman Biktarvy, por ejemplo, que cambien inmediatamente a Cabenuva”.
Martínez estuvo de acuerdo en que los supuestos de THMP son erróneos. “Hemos visto en los ADAP de otros estados que tal vez entre el 2 y 5% han cambiado a Cabenuva”.
“No se puede desarrollar resistencia a ninguno de los componentes [de Cabenuva] y habrá personas que hayan desarrollado resistencia en su historial de tratamiento previo”, dijo. “Y hay que ser alguien que realmente quiera recibir inyecciones. No a todo el mundo le gustan las agujas”.
Datos recientes del ensayo de fase 3 LATITUDE, presentados en la CROI en marzo, indican que los inyectables de acción prolongada pueden ser mejores que las píldoras diarias para las personas que tienen dificultades para cumplir con el tratamiento. La Red Transgénero de Texas (TENT), en una carta al Departamento de Servicios de Salud del Estado de Texas (DSHS), la organización que supervisa THMP, enfatizó que los tejanos transgénero se beneficiarían de Cabenuva.
“Debido a la prevalencia de la inestabilidad de la vivienda, la discriminación laboral y otros determinantes sociales de la salud, muchos tejanos transgénero fluctúan entre Medicaid y THMP en función de los ingresos y otros factores de elegibilidad”, escribió TENT. “El acceso abierto y completo a todos los medicamentos aprobados por la FDA contra el VIH no debería dificultarse, especialmente para los más afectados por esta epidemia”.
Martínez agregó que una posible oleada de PLWH que se cambien a Cabenuva no debería afectar el presupuesto del estado. “El costo es similar [al de los medicamentos orales], dentro del rango, y hubo una negociación de buena fe entre ViiV y ADAP para que Cabenuva fuera neutral en cuanto a costos”.
En un correo electrónico, Douglas Loveday, un portavoz del DSHS, dijo que la estimación del departamento se basaba en la suposición de que solo el 80 por ciento de los clientes de THMP, no el 100, cambiarían a Cabenuva (el porcentaje estimado de clientes de THMP con supresión viral y elegibles para cambiar).
“La incorporación de Cabenuva también requerirá un aumento de las visitas al consultorio y de solo inyecciones para los clientes”, escribió Loveday. “El costo de una inyección varía de $25 como parte de una visita de enfermería a $75 como parte de una visita a un proveedor médico. El costo promedio de las visitas de inyección varía de $75 a $125 por cliente por año. Esto resultará en un aumento proyectado de $857,175 a $1,428,625 por año”.
El costo proyectado de las visitas al consultorio más la medicación aumentaría el costo para THMP hasta $6.4 millones por año, escribió Loveday. “DSHS está experimentando un aumento en la inscripción a THMP que, si continúa, superará los fondos del programa. DSHS está completando un análisis adicional para ver cómo resolver mejor este déficit proyectado del programa”.
La legislatura de Texas podría presionar a la agencia para que agregue Cabenuva al formulario, pero los legisladores se reúnen sólo cada dos años y la próxima sesión comienza en enero. Elizabeth agrega que es dudoso esperar que la legislatura aborde el tema, a pesar de algunos defensores en la cámara.
Aun así, cualquier esfuerzo legislativo para incluir Cabenuva en el formulario de THMP enfrentará fuertes vientos en contra, dijo Elizabeth. “Cualquier cosa que tienda a apoyar remotamente a las comunidades marginadas tiene una dura lucha por delante”, dijo. “La legislatura es uno de los impulsores detrás de todos los proyectos de ley anti-LGBTQ que estamos viendo en todo el país… y generalmente ha estado en contra de cualquier cosa que pueda verse como un apoyo a estas comunidades”.
Martínez dijo que el hecho de no proporcionar Cabenuva a los tejanos sin seguro podría tener consecuencias para poner fin a la epidemia del VIH, y señaló que cinco jurisdicciones (los condados de Bexar, Dallas, Harris, Tarrant y Travis) están en la iniciativa Ending the Epidemic (EHE) de EE. UU.
Se estima que la tasa general de supresión viral del VIH en Texas es del 63%, muy por debajo del objetivo del estado del 75% para 2025.
“Están apareciendo más datos que indican que los inyectables de acción prolongada son potencialmente un medio para que las personas alcancen la indetectabilidad”, dijo Martínez. “Estamos muy lejos de poner fin a la epidemia del VIH y de cumplir esos objetivos, los objetivos 90-90-90, y especialmente no vamos a lograrlo con esta disparidad flagrante. Tenemos que pensar en quiénes son las personas que tienden a tener más desafíos, y las personas sin seguro ya tienden a tener más desafíos”.
¿Una brecha VITAL en Puerto Rico?
Un cambio reciente en la cobertura de medicamentos contra el VIH en Puerto Rico ha preocupado a los defensores de cómo afectará a las 7.000 personas en la isla que viven con el VIH.
Puerto Rico, a diferencia de Texas, cuenta con atención médica financiada por el gobierno para las personas que la necesitan. Pero un cambio reciente en este plan tiene a los defensores del VIH preocupados de que las personas que viven con el VIH (PLWH) vean brechas en la cobertura de todos los medicamentos contra el VIH.
Al igual que Texas y otros estados, Puerto Rico brinda cobertura ADAP para PLWH que no están aseguradas a través de un plan de salud gubernamental llamado VITAL. Pero a partir del 1 de julio, las personas que dependían de VITAL para obtener medicamentos fueron cambiadas a un Programa de Reembolso de Medicamentos de Medicaid, lo que afecta a unos 7.000 puertorriqueños en la isla que viven con VIH, y posiblemente no para mejor, dicen los defensores.
Según el MDRP, las farmacias y clínicas que suministran medicamentos tendrán que pagar por adelantado el costo de los medicamentos y luego serán reembolsados por el gobierno. Pero algunas de las farmacias y clínicas no tienen el flujo de efectivo para pagar los medicamentos de todos sus pacientes, según Pedro Julio Serrano, gerente de desarrollo y políticas públicas de Waves Ahead, una organización de servicios LGBTQ+ con sede en San Juan. “Esto significa que es posible que las farmacias y clínicas no puedan comprar medicamentos por adelantado”, dijo.
Para evitar obstáculos involuntarios a la obtención de medicamentos, Waves Ahead y otros defensores se reunieron con Mellado López, el Secretario de Salud de Puerto Rico, y pidieron que los medicamentos contra el VIH fueran excluidos del MBRP y que en su lugar estuvieran disponibles a través de ADAP, pero no tuvieron éxito.
“El gobierno dice que esto permite que más farmacias puedan proporcionar los medicamentos, pero en realidad, algunas personas no pueden ir a las farmacias u otros lugares para obtener sus medicamentos porque sólo pueden pagar un viaje, para ir a a la clínica para obtener sus medicamentos y sus análisis”, dijo Serrano. “Esto pone en peligro a las personas que cumplen con sus medicamentos”.
El gobierno proporcionó un parche temporal para garantizar que los farmacéuticos y las clínicas tengan una asignación suficiente de medicamentos hasta diciembre. “Pero no sabemos qué pasará después de enero”, dijo. “Por eso me preocupo”.
A la incertidumbre se suman las elecciones de noviembre. Serrano teme que una ola de nuevos candidatos de derecha “que fomentan un clima de odio que incita a la violencia contra las personas LGBTQ+” puedan llegar al poder.
“Algunos candidatos están compitiendo por los votos del sector de derecha que propone cosas que son peligrosas para [las personas con VIH]. Por eso nos preocupa que algunos de los éxitos que hemos tenido en términos de adhesión en Puerto Rico, y servicios y proyectos, puedan estar en peligro si se eligen más candidatos de la derecha”.
Hasta ahora no ha habido interrupciones en la obtención de medicamentos contra el VIH en la isla, dijo Serrano.
—Larry Buhl